בקשה להנחה

פרטי מגיש הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

יישוב (חובה)

טלפון בית

נייד (חובה)

עבור מי הבקשה

עבור אילו פעילויות

הסבר הבקשה (חובה)

מייל (חובה)

תלושי שכר ו/או אישורי הכנסה שלושה חודשים אחרונים של שני בני הזוג. לעצמאים - אישור גובה ההכנסה ממנהלת חשבונות. גרושים/ות - אישור על גובה המזונות.

תלוש1 (חובה)

תלוש 2 (חובה)

תלוש 3 (חובה)

האם נשואים? כן

אישור על מצב משפחתי, מספר נפשות במשפחה ותאריכי לידה (צילום ת.ז. והספח)

דו"ח עובד/ת סוציאלית במידה ויש.

אישור על קצבאות.

אני מצהיר/ה כי אין לי הכנסה נוספת מעבר למוצג במסמכים הרצ"ב.

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום