טופס ביטול השתתפות בחוגי עמותת ספורט תשפ"ו

ימולא ע"י המשתתפ.ת/ הורה המשתפפ.ת

תאריך :

שם המשתתף.ת/ הילד.ה (חובה)

שם משפחה (חובה)

שם ההורה : (חובה)

יישוב (חובה)

כתובת

טלפון:

מייל (חובה)

עבור אילו פעילויות (חובה)

שם המדריכ.ה :

הסבר הבקשה (לא חובה)

חתימת המבקש.ת: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הערות:

סה"כ החזר:

תאריך:

חתימת מנהלת המחלקה:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום